EMG Aşamaları Nelerdir?
EMG Cihazı
Bir EMG incelemesi planlama, inceleme ve raporlama aşamaları olarak tanımlanabilecek üç aşamada gerçekleştirilir. İlk aşama planlama aşamasıdır. Planlama aşamasında hastadaki nörolojik duruma göre inceleme sırasında hangi işlemlerin yapılacağına karar verilir. İnceleme aşaması tamamlandıktan sonra rapor oluşturma aşamasına geçilir. Bu aşamada elde edilen veriler yorumlanarak EMG raporu hazırlanır. Planlama aşaması EMG incelemesini yapacak olan nörofizyoloğun öncelikle hastayı EMG incelemesi için gönderen hekimin bu incelemeyi neden istediğini tam olarak anlaması, bu inceleme sonucunda cevaplanması gereken soruları belirlemesi ve bu soruların cevaplanması için gereken verileri elde edebilmeye yönelik işlemleri önceden planlaması gereklidir. Planlama aşamasının başında hastayı incelemeye yönlendiren hekimin notları değerlendirilir. Bu notlar incelemeyi doğru bir biçimde planlamaya yeterli bilgi içermiyorsa incelemeyi isteyen hekim ile yeniden iletişim kurulur, gerekli bilgilerin tamamlanması sağlanır. Ayrıca hastaya ait anamnez bilgileri, klinik bilgiler, laboratuar ve radyolojik inceleme sonuçları gözden geçirililerek inceleme sırasında karşılaşılması olası durumlar önceden tahmin edilmeye çalışılır. Planlama aşamasında, gerekli durumlarda, hastanın nedene yönelik kısa nörolojik muayenesi ya da kimi durumlarda çok ayrıntılı nörolojik muayenesi yapılır. Kısaca EMG incelemesine başlamadan önce her hastada bu inceleme için hastaya özel bir inceleme planı oluşturulur. Dolayısı ile EMG, yapılma nedenine ve mevcut soruların cevaplanmasına yönelik önceden kurgulanan ve her hastada farklı olarak uygulanan bir inceleme yöntemidir. EMG bu yönü ile tıbbi tanı yöntemleri içinde en karmaşık olanı sayılabilir. İnceleme aşaması: Bu aşamada hastaya farklı testler uygulanabilir. Bu testler “sinir ileti çalışmaları”, “H refleks ve F yanıt çalışmaları”, “repetitif sinir uyarısı”, “iğne elektromiyografisi”, “tek lif elektromiyografisi” ve “otonomik sinir incelemeleri” olarak gruplandırılır. Sinir ileti çalışmaları Bir EMG incelemesinde çoğu kez planlama aşamasının ardından ilk olarak sinir ileti çalışmaları yapılır. Periferik sinirlerde vücuttan merkezi sinir sistemine duysal elektrik sinyallerinin iletilmesini sağlayan duysal sinir lifleri ve merkezi sinir sisteminden kasların kasılmalarını kontrol eden sinyallerin iletilmesini sağlayan motor sinir lifleri bulunur. EMG incelemesi sırasında duysal ve motor sinirlerde ileti çalışmaları ayrı ayrı yapılır. Bu yöntemlerde genel olarak cilt üzerinden uyarıcı elektrodlarla sinirlerin belirli noktalarına verilen elektrik uyarıları ile bu sinirlerde aksiyon potansiyeli adı verilen ve sinir lifleri boyunca iletilen biyolojik bir sinyal ortaya çıkarılır. Bu sinyal belirli bir uzaklıktan sonra yine sinir üzerindeki ya da sinyalin ulaştığı kas üzerindeki deri üzerine yerleştirilen kayıt elektrodları ile kaydedilir. Sinyalin uyarı noktasından kayıt noktasına ulaşma süresi (latans) ölçümü yapılır. Aksiyon potansiyelinin oluşturulduğu uyarı noktası ile kayıt noktası arasındaki mesafeler ölçülerek bu potansiyelin sinir lifi üzerindeki ileti hızı hesaplanır.
Ayrıca birkaç noktadan aksiyon potansiyeli kayıtlanarak ileti uzunluğu artıkça bu potansiyelin büyüklüğündeki (amplitüd) kayıp oranları belirlenir. Sinir ileti çalışmaları ile duysal, motor ve mikst tipte sinir ileti değerleri ölçülerek bu değerlerin normal sınırlara göre farklılıkları ortaya konur. Hangi sinirlerde İleti çalışması yapılacağına ve ileti çalışmalarının bu sinirlerin hangi bölümlerinde yapılacağına EMG incelemesini yapan nörofizyolog karar verir. İnceleme sırasında elde edilen verilere göre inceleme öncesinde yaplılan planlamanın kapsamı genişletilebilir ve gerekli durumlarda planlanandan daha fazla sayıda sinirde ileti çalışması yapılabilir.
H refleks ve F yanıt çalışmaları
EMG incelemesi sırasında gerekli durumlarda sinir ileti çalışmaları kapsamında değerlendirilebilecek “H refleks” çalışmaları, “F yanıt” çalışmaları gibi sinirlerin belirli segmentlerinin (pleksus, sinir kökü gibi) ileti özelliklerine ilişkin bilgiler veren bazı özel testler yapılması gerekebilir. Bu çalışmalarla, çalışmanın yapıldığı sinir ve kayıtların alındığı kasa göre belirli anatomik lokalizasyonlardaki sinir iletileri değerlendirilir.
Repetitif sinir uyarısı
Bir sinirden kas dokusuna aksiyon potansiyelinin aktarılmasını sağlayan yapıya “nöromüsküler bileşke” (sinir-kas bileşkesi) adı verilir. Bir sinir üzerine belirli aralıklarla yinelenen elektrik uyarısı (repetitif uyarı) verilmesi ile oluşturulan aksiyon potansiyellerinin kas üzerinden kayıtlanması işlemine “repetitif sinir uyarısı çalışması” adı verilir. Bu yöntem sinir-kas sinyal iletisini sağlayan nöromüsküler bileşkeyi etkileyen miyastenia gravis, Eaton-Lambert sendromu gibi nörolojik hastalıkların tanısında kullanılan özel ve çok önemli bir tanı yöntemidir.
İğne elektromiyografisi
Bu işlemde iğne elektrot adı verilen özel bir kayıt elektrotunun kas dokusu içine batırılır ve kas lifleri üzerinden doğrudan elektriksel sinyaller kayıtlanır. Kas liflerinin istirahat durumundaki ve hafif ve güçlü kasılmaları sırasındaki ürettikleri sinyaller ayrı ayrı değerlendirilir. İstirahat durumundaki kas liflerinde gerek iğne hareketleri ile, gerekse kendiliğinden normal olmayan ve bir hastalık durumuna işaret eden elektriksel aktiviteler ortaya çıkabilir. Fibrilasyon ve pozitif dikenler tek tek kas liflerinden üretilen, kompleks repetitif deşarjlar, fasikülasyonlar, miyokimik ya da miyotonik deşarjlar ise motor ünitler ya da motor ünit grupları tarafından üretilen ve farklı hastalık durumlarında ortaya çıkan anormal elektriksel sinyallerdir. Kas kasıldığında “motor ünit potansiyeli” adı verilen ve belirli özellikleri olan sinyaller ortaya çıkar. Bu sinyallerin şekillerinde, büyüklüklerinde, sürelerinde ve yineleme hızlarındaki değişikliklerin ve kasın hafif ya da şiddetli kasılması sırasında ortaya çıkan motor ünitlerin sayılarının ve yineleme hızlarının değerlendirilmesi ile incelenen kasın kendisini ya da bu kasa ulaşan aksiyon potansiyellerini taşıyan sinir liflerini ve nöromüsküler bileşkeyi etkileyen hastalıklara ilişkin bilgiler elde edilir. Bu değişikliklerin yorumlanması ile bu hastalıkların niteliğine, hastalığın şiddetine, hastalığın ne kadar süre ile devam ettiğine, hastalık sürecinin halen devam edip etmediğine ve hatta iyileşme olup olmadığına ilişkin bilgiler elde edilir. Hangi kaslarda çalışmanın yapılacağına nörofizyoloğun inceleme sırasında elde ettiği bulgulara göre karar verilir. Böylece saptanan hastalık durumunun vücudun neresinde olduğuna ya da yaygın bir hastalık durumunda hastalığın yaygınlık derecesine ilişkin bilgiler elde edilir.
Tek lif elektromiyografisi
Tek kas lifinden kayıtlanan elektriksel aktivitenin değerlendirilmesine olanak veren özel bir inceleme yöntemidir. Bu inceleme sırasında kasın kendiliğinden kasılmasıyla ya da sinir üzerine uygulanan ardışık uyarılara tek bir kas lifinde ortaya çıkan elektrik sinyalleri kayıtlanır. Bu inceleme ile bazı hastalıklarda sinir-kas iletisinde zaman zaman ortaya çıkan ileti kesilmeleri (ileti bloğu) olup olamadığı gözlenir ve ardışık sinyallerin ileti sürelerindeki değişikliklerin göstergesi olan “jitter” hesaplaması yapılır. Özellikle sinir-kas iletisini (nöromüsküler ileti) etkileyen hastalıklarda, hastalığın erken dönemlerinde ya da çok hafif hastalık durumlarında bu hastalıkların tanısı oldukça zor olabilmektedir. Bu durumlarda EMG ve repetitif uyarı yöntemleri normal kalabilir. Tek lif iğne elektromiyografisi bu gibi durumlarda tanı konmasında çok önemli bir inceleme yöntemidir. Otonomik sinir incelemeleri Peiferik sinirlerde duysal ve motor sinir lifleri yanında otonomik sinir sisteminin götürücü ve getirici sinyallerini yaşıyan sinir lifleri bulunur. Otonomik sinir sisteminde barsak hareketleri, kalp atım hızı, kan damarlarının akım hızlarını ve kan basıncını düzenleyen damar çevresi kaslarının kasılma ve gevşemeleri, ter bezleri ve bazı başka salgı organların işlevlerini kontol eden elektriksel aktiviteler düzenlenir. Otonomik sinir sisteminin de beyin ve omurilikte yer alan merkezi bir bölümü ve omurilik çevresinde ve ilgili organların üzerlerindeki ganglionlardan ve periferik sinirlerdeki otonomik liflerden oluşan periferik bölümü mevcuttur. Diyabet, Guillain Barre Sendromu gibi hastalıklarda periferik sinirlerde sadece ortonomik liflerin işlevlerini etkileyen hastalık durumları görülebilir. Bu gibi durumlarda standart EMG incelemeleri normal kalır. Bu hastalıkların tanısında otonomik sinir incelemeleri kullanılır. En sık uygulanan iki yöntem kalp atım hızı değişikliklerinin kaydı (hearth rate variation, HRV) ve sempatik deri yanıtları (symphatetic skin response, SSR) adı verilen incelemeledir. HRV incelemesinde istirahat durumuna ve derin soluk alıp verme sırasında belirli bir süre boyunca ardışık kalp atımlarının zamansal değişiklikleri kayıtlanır ve bir tür jitter hesaplaması yapılır. SSR incelemesinde vücudun belirli bölgelerine uygulanan elektrik uyarısı ile ortaya çıkan sempatik deri yanıtları el ve ayak derisi üzerine yerleştirilen elektrodlardan kaydedilir. Rapor oluşturma aşaması İnceleme tamamlandıktan sonra elde edilen veriler yorumlanır ve bir EMG raporu oluşturulur. Bir EMG raporu mevcut hastalık durumunun niteliğine, etkilenen anatomik bölge ya da bölgelere, hastalık sürecine ve şiddetine ilişkin bilgiler içerir. EMG raporunda öncelikle inceleme sonucunda elde edilen kayıtlara ilişkin grafikler ve verilerin dökümü sıralanır. Daha sonra bu veriler yorumlanarak, planlama aşamasında yanıtlanması gerektiği düşünülen sorulara olabildiğince açık, kapsamlı ve objektif yanıtlar oluşturulmaya çalışılır.