UYANDIRILMIŞ POTANSİYEL (UP, EP) NEDİR? 

Uyandırılmış potansiyel incelemeleri sinir sistemine uygulanan uyarı tipine göre “görsel, işitsel, somatosensoryel, motor” uyandırılmış potansiyeller olarak adlandırılırlar.

Uyandırılmış potansiyel incelemelerinde ilgili duyu organlarına standart duyu uyarıları verilerek oluşturulan duysal sinyaller ileti yolları üzerine yerleştirilen elektrodlarla kayıtlanır. Kayıtlar bir amplifikatör sisteminde yükseltilir ve bilgisayar yazılımları ile değerlendirilir. Motor uyandırılmış potansiyel (motor evoked potential, MEP) incelemesinde elektrik ya da manyetik uyarılarla beyindeki ya da omurilikteki motor nöronlar uyarılır ve bu uyarıların kaslarda oluşturduğu kasılmalar kaydedilir. Kaydedilen uyandırılmış potansiyellerin uyarıdan sonra ortaya çıkıp çıkmamalarına, çıkış sürelerine ve büyüklüklerine göre değerlendirilir.

Gözlerin standart ışık uyarısı ile uyarılarak kayıtlanan potansiyeller “görsel uyandırılmış potansiyel (visual evoked potential) Periferik sinirlerin uyarılması ile kayıtlanan potansiyellere “somatosensoryel uyarılmış potansiyel” (somatosensory evoked potential, SEP), ses uyarısı verilerek kayıtlanan potansiyellere “odituar uyandırılmış potansiyel” (auditory evoked potential, AEP) adı verilir.  Klinik uygulamada genellikle ses uyarısının işitme siniri ve beyinsapı sinir yolları üzerine oluşturduğu uyandırılmış potansiyel yanıtları kayıtlandığı için bu kayıtlar “beyinsapı işitsel uyandırılmış potansiyeli”  (brainstem auditory evoked potential, BAEP ya da brainstem auditory evoked response audimetry, BERA ) olarak adlandırılır.

Standart duysal uyarılar dışında  birden fazla duyu organının uyarılması ile oluşturulan kompleks uyarılar  ya da bilişsel uyarılarla da uyandırılmış potansiyel incelemeleri yapılabilir. Ancak bu tür incelemeler, standart uyarı oluşturma güçlüğü ve kayıtlanan potansiyellerin normal dağılım aralığının genişliği gibi nedenlerle klinik nörofizyoloji alanında satndart testler olarak yerleşmemiştir ve araştırma amaçlı testler olarak yapılmaktadır.

SEP (Somatosensory Evoked Potentials) – SOMATOSENSORİYEL UYANDIRILMIŞ POTANSİYELLER

Bu incelemede seçilen bir periferik sinire ya da derinin belrli bir bölgesine ardışık elektrik uyarısı verilir. Bu uyarı periferik sinirin merkeze doğru giden kalın myelinli lifleri ile omuriliğe ve buradan arka kordon lifleri ve medial lemniskus yolu ile beynin duysal merkezine (karşı taraf paryetal kortikal bölgesine) ulaşır. Standart klinik SEP incelemeleri median, ulnar, tibial ve peroneal sinirler uyarıları ile yapılır. İnceleme sırasında el ve ayak bileklerinden hafif şiddette ardışık elektriksel uyarılar verilir. Bu sinyaller ileti yolları üzerine ve saçlı deriye yerleştirilen elektrodlarla kayıtlanır. SEP incelemesinde uyandırılmış potansiyellerin kaybolması, ortaya çıkış sürelerinde gecikme ya da amplitüd azalması patolojiyi gösterir. Sağ ve sol taraf uyarımı ile elde edilen dalgalar arasında anlamlı süre farkı bulunması tek taraflı lezyonlar için değerli bir SEP bulgusudur.

VEP (Visual Evoked Potentials) – GÖRSEL UYANDIRILMIŞ POTANSİYELLER 

Bu incelemede gözler belirli aralıklarla yanıp sönen parlak ışık uyaranı (flaş) ya da dama tahtası şeklinde siyah beyaz karelerden oluşan ve siyah kareleri beyaz renge beyaz kareleri siyah renge dönüşen (patern reverse) uyaran verilerek retinadan oksipital kortekse kadar görme yolları değerlendirilir.

Bu inceleme özellikle ön görme yolları denilen bölge yani optik kiazmaya kadar olan bölge bozukluklarını değerlendirmede yardımcıdır. Görsel uyandırılmış potansiyel incelemelerinde hasta bir ekranın karşısına oturtulur. Hastanın katarakt, glokom gibi bir göz rahatsızlığı varsa not edilir. Kırma kusuru varsa bunu düzelten gözlük ya da lensi taktırılır. Işık uyaranların görme yollarında ortaya çıkardıkları yanıtları kaydetmek için hastanın saçlı derisi üzerine belli noktalara yüzeyel elektrod veya cilt altına monopolar iğne elektrod yerleştirilir. Hastanın bir gözü kapatılarak açık olan gözü ile ekranın ortasında sabit bir noktaya bakması istenir. Ardışık uyarılar verilerek averajlama yöntemi ile uyandırılmış kortikal yanıtlar elde edilir. Bu işlem her bir göz için en az iki kez tekrarlanır.

İncelemenin sonunda normal bireylerde ‘V’ şeklinde bir yanıt elde edilir ve bu yanıtın tepe noktaları N75, P100 ve N145 (ya da N1, P1. N2) olarak adlandırılır. Her iki göz ile elde edilen yanıtların gecikme ve amplitüd değerleri arasında anlamlı fark olması ya da elde edilen değerlerin normal bireylerde elde edilen referans değerlerden farklı olması görme yollarında patoloji olduğunu gösterir.

BAEP (Brainstem Auditory Evoked Potentials) – BEYİNSAPI İŞİTSEL UYANDIRILMIŞ POTANSİYELLERİ 

Bu incelemede önce ses şiddeti ayarlanabilen kulaklık ile her kulağa artan ve azalan şiddetlerde ‘klik’ sesi verilerek işitme eşiği belirlenir. Daha sonra bir kulağa işitme eşiğinin 60-70 dB üzerinde 9-10 Hz frekanslı kulak zarının dışa doğru hareketini sağlayan ardışık klik uyarısı ve eş zamanlı olarak uyaranın kemik yoluyla iletim etkisini maskelemek amacıyla diğer kulağa işitme eşiğinin biraz üzerinde “beyaz gürültü” verilir. Sağ ve sol kulak memesi üzerine veya mastoid çıkıntı üzerindeki deriye ve verteks üzerine yerleştirilen elektrodlar ile kayıtlama yapılır. Yaklaşık 1500-2000 uyarı verilerek averajlama yapılır. Bu işlem her bir taraf için en az 2 kez yinelenir. Klinik uygulamalarda ilk beş dalga için gecikme (latans) ölçümleri yapılır. Birinci dalga işitme sinirinin (VIII. Kafa çifti) aksiyon potansiyelidir. İkinci dalga koklear nukleus, üçüncü dalga aynı taraf süperior oliver nukleus, dördüncü dalga lateral lemniskus nukleus veya aksonları ve beşinci dalga inferior kollikulus ile ilişkili potansiyellerdir.BAEP işitme sinirinin ve beyinsapındaki işitme yollarını değerlendirmek için kullanılır. Beyinsapı işitsel yollarını etkileyen bir patolojik sürecin varlığında lezyonun etkilediği düzeyden sonraki potansiyellerin latansının uzaması veya bu potansiyellerin kaybolması beklenir. Böyle bir anormalliği en çok yansıtan parametre dalgaların tepe noktalarının (pikler) latansları ve pikler arası latanslardır (interpik latanslar). I-III interpik latansının uzaması VIII. sinir ve alt ponsa ilişkin patolojik durumları gösterirken (akustik nörinom gibi), III-V interpik latansındaki uzama daha çok orta-pons ve alt mezensefalonun uyarılan kulakla aynı tarafta olan lezyonuna işaret eder. I-V interpik latansı, beyinsapı işitme yollarındaki iletimin total süresini yansıtır ve bu yolların herhangi bir düzeyindeki lezyondan etkilenerek uzayabilir.

MEP (Motor Evoked Potentials) – MOTOR UYANDIRILMIŞ POTANSİYELLER 

MEP incelemelerinde ise motor sinir yolları incelenir. Beyinde motor korteks özel elektriksel ya da manyetik uyarıcı (stimülatör) ile uyarılır. Manyetik uyarıcı ağrısızdır. Manyetik sarım (“coil”) posterior servikal ya da lomber bölgede orta hat üzerine yerleştirilir ve yüksek şiddetle uyarım verilirse servikal ve lumbosakral sinir kökleri de uyarılabilir. Bunların latansı kortikal uyarımla elde edilen motor yanıtların en kısa latansından çıkarıldığında kabaca Merkezi sisir sistemi motor yollarındaki iletim süresi bulunur. İnen motor yolları tutan lezyonların varlığında kortikal yanıtların latansı ve merkezi iletim süresi uzar veya kortikal yanıtlar kaybolabilir. MEP incelemeleri günümüzde daha çok araştırma amaçlı uygulanan incelemelerdir ve klinik pratikte uygulama alanları çok dardır. Merkezimizde manyetik uyarı ile MEP incelemesi yapılmamaktadır.

UYANDIRILMIŞ POTANSİYEL İNCELEMELERİ HANGİ DURUMLARDA YAPILIR?

Uyandırılımış potansiyel incelemeleri klinik pratikte en sık multipl skleroz başta olmak üzere santral sinir sisteminde demiyelinizan lezyonlara neden olan hastalıklarda uygulanır. UP incelemeleri özellikle multipl skleroz için radyolojik ve laboratuar bulguları destekleyen temel tanı yöntemlerinden biridir. Santral sinir sistemi demiyelinizan hastalıklarında klinik sürecin izlenmesi ve uygulanan tedavinin etkinliğinin değerlendirilmesinde de UP incelemelerine başvurulur. Santral sinir sistemi demiyelinizan hastalıkları dışında bazı durumlarda da tanı amaçlı ve hastalıkların kinik süreçlerinin ve tedavi sonuçlarının izlenmesinde de UP incelemeleri uygulanır. Periferik sinirlerin omuriliğe çok yakın bölümlerini etkileyen ve EMG ile tanısı zor olan nöropatiler ve polinöropatilerde, pleksus lezyonlarında SEP incelemesine başvurulabilir. Sirengomiyeli, omurilik basıları, omurilik tümörlerinde çeşitli amaçlarla SEP incelemesi yapmak gerekebilir. SEP incelemesi kortikal ve subkortikal kökenli miyoklonilerin ayırt edilmesinde, travmatik veya post-anoksik komalarda prognoz belirlenmesinde önemli bir yöntemdir. Görsel uyandırılmış potansiyel incelemeleri göz sinirini etkileyen optik nörit başta olmak üzere görme yollarının tutulumuna neden olan hastalıkların tanısında önemli bir tanı yöntemi olarak kullanılır. Kalıtsal ataksiler, kalıtsal polinöropatilerde, pernisiyöz anemi, diyabet, alkolizm gibi metabolik durumlarda, nörosifiliz gibi görme yollarını etkileyen enfeksiyöz hastalıklarda, gözü ya da göz sinirini etkileyen travmalarda, görme yollarını etkileyen tümörlerde optik sinir tutulumu olup olmadığının belirlenmesinde VEP incelemesi yapılabilir. Arka çukur tümörleri, akustik nörinomlar gibi işitme yollarını etkileyen durumlarda ve beyin ölümü tanısında BAEP kullanılır.

UYANDIRILMIŞ POTANSİYEL İNCELEMELERİ NASIL YAPILIR?

Görsel uyandırılmış potansiyel (VEP) incelemesinde göze bilgisayar ile kontrol edilen bir ekran ya da özel ışık kaynakları aracılığı ile belirli standartlarda ışık uyarısı verilir. Beyinsapı işitsel uyandırılmış potansiyel (BAEP) incelemesinde ses şiddeti kontrol edilebilen bir kulaklık ile kulağa belirli standartlarda ses uyarısı verilir. Somatosensoryel uyandırılmış potansiyel incelemelerinde kol ve bacaklardaki sinirler ya da derinin belirli bir bölgesi düşük şiddetteki bir elektrik uyarısı ile uyarılır. Bu incelemelerde duyu organlarına verilen uyarılar duysal sinirler ile merkezi sinir sistemine iletilirler. Bu sinyaller ileti yolları üzerinde ve merkezi sinir sisteminin ilgili yerlerine yakın cilt bölgelerine volum kondüksiyonu ile iletilirler ve çok düşük voltajlı (hemen her zaman mikrovolt düzeyinde) biyoelektriksel sinyaller oluştururlar. Bu sinyaller ilgili alanlarından özel elektrodlarla kaydedilir. Kayıtlanan sinyaller genellikle diğer biyoelektriksel sinyallerle karışmış durumdadır ve tek uyarı ile elde edilen yanıtlar diğerlerinden kolaylıkla ayırt edilemez. Bu nedenle verilen uyarının oluşturduğu sinyali diğerlerinden ayırmak için “averajlama” adı verilen bir işlem yapılır. Verilen uyarı yüzlerce kez, gerekli durumlarda binlerce kez tekrarlanır ve yinelenen uyarılarla elde edilen sinyaller üst üste kayıtlanarak ortalaması bulunur. Bu işleme “averajlama” işlemi adı verilir. Böylelikle rastgele ortaya çıkan negatif ve pozitif yöndeki sinyallerin toplamı sıfır değerine yaklaşırken, uyarı sonucu ortaya çıkan sinyal belirgin hale gelir. Kayıtlanan sinyal ölçülerek değerlendirilir. Motor uyarılmış potansiyel (MEP) incelemelerinde “manyetik stimülatör” adı verilen bir cihaz ile ani ve odaklanmış manyetik alan değişiklikleri oluşturulur. Bazı durumlarda özel elektrik uyarısı veren özel cihazlar ile elektrik uyarısı verilir. Bu yolla beyin ya da omurilikteki motor nöronlar uyarılır. Uyarılan motor nöronlardan kaslara ulaşan sinyallerin kaslarda oluşturduğu kasılmalar kaydedilir ve ulaşma süreleri ölçülür. MEP incelemeleri ile santral sinir sistemindeki motor nöronların uyarılma eşikleri ve motor sinir liflerinin ileti özellikleri değerlendirilir. MEP incelemesi diğer uyarılmış potansiyel çalışmalarına göre çok nadir yapılan incelemelerdir ve genellikle araştırma amaçlı olarak kullanılır.

UYANDIRILMIŞ POTANSİYEL İNCELEMELERİ ÖNCESİNDE NELERE DİKKAT ETMELİSİNİZ?

• Uyandırılmış potansiyel incelemeleri teknik olarak EMG incelemesine benzer. UP incelemesi uzun zaman gerektiren hassas bir inceleme olduğundan acil durumlar dışında genellikle hasta ve hekim için uygun zaman belirlenir ve randevu verilerek yapılır. Her UP incelemesi genellikle yarım saat ile 1 saat arasında zaman alan bir işlemdir. Birden fazla inceleme yapılacak ise bu süre orantılı olarak artar. İncelemenin planlanandan daha fazla zaman alması, hastanın hareket kısıtlılığı ya da kooperasyon eksikliği nedeniyle nörofizyoloğun incelemeyi planladığı süreden daha uzun sürede sonuçlandırması sık karşılaşılan durumlardır. Bu nedenle size verilen randevu saatinden daha uzun süre beklemeniz gerekebilir. Size yapılacak incelemenin de 1 -2 saat sürebileceğini dikkate alıp UP laboratuarında yaklaşık 1.5 ila 2 saat geçirebileceğinizi planlayarak gelmeniz önerilir.
• İncelemeye kolayca çıkarıp giyebileceğiniz, olabildiğince bol giysilerle gelmeniz uygun olur. Yüzük, bilezik, saat gibi takıların incelemeden önce çıkarılması incelemenin rahat yapılabilmesini sağlayacaktır.
• VEP incelemesi yapılırken kırma kusurunu düzelten gözlük ya da lensinizi kullanmanız istenecektir. Bu nedenle incelemeye gelirken gözlük ya da lensinizi yanınızda getiriniz.
• Yapılacak işlemlerde derinizin elektriksel iletkenliği önemli olduğu için cildinize krem ya da benzeri maddelerin sürülmemiş olmasına, cildinizin, yağlı, kirli olmamasına dikkat etmeniz önerilir. UP incelemesini yapacak nörofizyoloğun incelemeyi planlayabilmesi ve rapor oluşturması için durumunuz ile ilgili bilgilere ihtiyacı olabilir. Bu nedenle doktorunuzun size verdiği UP istek formunu ve durumunuzla ilişkili önceden yapılmış olan incelemelerin raporlarını (radyolojik incelemeler, laboratuar incelemeleri ve önceki UP incelemelerinin sonuçlarını) yanınızda getiriniz.
• Hepatit, AIDS gibi kan yolu ile bulaşan bir hastalığınız varsa ya da taşıyıcı iseniz, size UP incelemesini yapacak nörofizyoloğa inceleme öncesinde durumunuzu bildiriniz.
• Kullanmakta olduğunuz ilaçları yanınızda getirin ya da isimlerini bir kağıda not alınız.
• Pace maker (kalp pili) taşıyorsanız ya da kan sulandırıcı ilaç kullanıyorsanız, bu durumu incelemeyi yacak olan nörofizyoloğa bildirin. Bu durumlar incelemenin yapılmasına engel değildir, ancak hekimin bu konularda bilgi sahibi olması önemlidir.
• SEP incelemesi sırasında size küçük elektrik uyarıları verilecektir. Bu uyarılar kesinlikle zararsızdır.
• UP incelemeleri tümüyle zararsız bir inceleme yöntemleridir.
• Çocuklarda inceleme sırasında tepki ve kooperasyon eksikliği olabilir. Bu nedenle UP incelemesi bir çocuğa yapılacaksa, incelemeden önce uygun bir biçimde çocuğun bilgilendirilmesi, korkusunun azaltılması için güleryüzlü ve anlayışlı bir tavırla olabildiğince güven verilmesi uygun olur.
• Epilepsi, katarakt, glokom, kalp hastalığı varsa bildirilmelidir.
• Tetkik öncesi aç kalmanız gerekmez.